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センスが無くても大丈夫!まずは抑えたい透析穿刺の基本【場所編】

透析CEなのに穿刺が苦痛、@momograndpaです!

センスが無くても、苦痛な穿刺をすこしでも成功率をあげて、自分も患者さんも精神的負担を減らし、ハッピーになろうという連載です。

今回は穿刺の場所。

いつも痛み止めのテープ(リドカインテープなど)を患者さんが貼っている場所の中で、なんとなく穿刺の跡がたくさんある場所から刺してませんか?

穿刺の場所の決定は、わずか数ミリ違うだけでも、成功率を大きく左右します。

簡単にもなるし、難しくもなります。それだけでなく、一番重要な患者さんのシャントや人工血管の寿命も違ってきます。

場所の選択のコツをいくつか紹介しますので、ご覧ください!

 

刺さない方が良い場所

刺さない方が良い場所というのは、こちら側の都合(失敗しそうだから)ということももちろんのこと、患者さんの都合、つまりシャントを長く使ってもらうための気遣いがメインです。

穿刺した場所によっては、出血が止まらなかったり、シャント閉塞の危険性を秘めた場所もありますので、注意しましょう。

 

刺さないほうが良い場所の代表例は、光っている瘤の頂上です。

瘤は太くなっているし、刺しやすいと感じるかもしれませんが、頂上が光っている瘤は、皮一枚隔ててすぐ下は、内圧が上昇した血管です。しかも血管壁が薄くなっています。穿刺したことで、出血が止まらなかったり、最悪の場合は破裂の危険性があります。

 

 

触診で血管の断面をイメージ

場所を選択する際は、触診を欠かさないようにしましょう。

触診によって血管の断面をイメージします。視診だけではわからない血管の内部を、エコーで見るかのようにして、触って確認しましょう。

ポイントは

  • 皮膚、血管の硬さ
  • 血管の走行
  • 血管の内腔

硬い血管に穿刺する場合、皮膚の下で血管がコリコリと動く可能性を考えて、固定が重要となってきます。

血管の走行も、血管を上からみて左右にうねっているだけでなく、浮いて、沈んでを繰り返している場合もあります。360度イメージしましょう。

血管が太く見えていても、血管壁が厚くなっているだけで、内腔が狭くなっている場合もあります。その場合、穿刺した際、浅すぎて失敗する場合があります。ある程度、内腔が狭くなっていることが予想できれば、普段の感覚より深く針を進めることができるようになります。

 

「刺す場所」ではなく「針の進む方向」を見る

刺す場所も重要ですが、針の留置する場所を見ることも重要です。

曲がっている血管であれば、針を穿刺する場所よりも、透析を行なっている間、針を留置する場所をどこにするかも決めてから穿刺しましょう。

外筒を進める際、あまり進めすぎると曲がり角に当たってしまい、脱血不良となることがあります。

左右だけでなく、上下、つまり深く進めるべきか、浅く進めるべきかも確認しておくと良いでしょう。

 

血管だけでなく、皮膚、骨、筋肉を見る

穿刺するときは、血管が動かないことが重要です。

穿刺位置を決定する場合は、皮膚、骨、筋肉の状態や血管との位置関係を考えましょう。

上腕に穿刺する場合、上腕の筋肉が発達している患者さんであれば、筋肉が固定となりますが、筋肉があまりなく、皮膚がたるんでいる場合、血管の固定が重要となります。

橈骨の上に載っている血管に穿刺する場合も、骨の上に血管が乗ってしまって血管が動く可能性があります。骨の位置を確認して、血管が動かないように固定する方法を確認しましょう。

 

場所の選択で成功率アップを狙え

場所の選択で穿刺の成功率はかなり変わってきます。

視診、触診でまずは穿刺するのに最適な場所を探しましょう。

しっかりと場所を選択し、どのような血管かをイメージすることによって、血管に合った穿刺の仕方を考え、工夫することができます。

針を持つ前に、患者さんのシャントを見て、触ることを意識していきましょう!

 

※図を今後公開します。とりあえず、文章upです!