となりのCE室

あなたは医療関係者ですか?

医療ミスを起こさないための3つの心がけ

こんにちは!@momograndpaです。

医療に関わる仕事をしていて、避けて通れないのが、ミスです。

あなたはミスをしたことがありますか?

絶対ありますよね。自分もあります。新人時代は1日に薬剤投与忘れ、採血忘れ、計3件も起こしてしまったことがあり、相当落ち込みました…

ミスは必ず起こるものです。そのミスが患者さんの命を脅かすようなミスにつながらないように、また、同じミスを犯さないようにすることが重要です。

そのために、自分が心がけている3つのミス予防法を挙げてみます。

  1. 精神を分ける
  2. 確認の方法
  3. 最悪を想定する

 

精神を分ける

いきなり精神論かよ…って思われても当然ですが、精神論です。

プライベートで何か心配事があったり、悩み事があると、人によって程度の差はあれど、必ず仕事にも影響を及ぼします。

だからこそ、仕事とプライベートの切り替えは必要です。

プロだから当たり前、と思う方もいらっしゃるでしょう。しかし、全ての人がプライベートの心配事が原因でミスしないという保証はありません。自分も、あなたも。

それに、大なり小なり医療ミスが起きた際、患者さんに対してそれを言い訳にすることはできません。

医療ミスを分析する際には、ミスをした職員がどんな精神状態だったのかも確認するようにしましょう。

 

確認方法

確認不足…ミスの報告書にもそう書いて満足していませんか。

確認していれば、本当に防げるのでしょうか。

確認の方法について、考えてみましょう。

その確認方法は、本当に有効でしょうか。流し見ただけでは確認とは言えません。確かに実行されていることをみて、確認と言えます。

自分が起こしてしまった医療ミス(改変してあります)を紹介します。

透析装置の自己診断、水漏れ、外装チェックを透析前に行います。しかし、多くの透析装置があるため、自己診断のみを見て、水漏れチェックを怠ってしまった。ある装置で水漏れがあり、朝から水漏れをしていたと思われる水の跡が発見された。

自己診断を見る、外装チェック、自己診断を見る、外装チェック…を延々と繰り返していると、人間は繰り返しの作業に弱いので、どこかで抜け落ちる可能性があります。

ここで自分がとった対策は、自己診断の確認と外装チェックを分ける、ということです。

それぞれの確認に集中することで、集中力を維持することができます。

(ここに挙げた対策は一例です。人によって合った確認方法はあると思います)

 

重要なのは、自分が確実に、確認しやすい方法を工夫するということです。

書類仕事でミスがある場合は、チェックリストを作成するのも良いでしょう。

業務でミスがある場合は、最後に確認しなければならないことを書き出してみるのも良いでしょう。

忙しい中、確実にチェックしなければならないことを把握し、自分なりの確認する方法を確立することで、ミスは格段に減っていきます。

 

最悪を想定する

今自分が行なっている業務の、最悪を想定しましょう。

そうすることで、どこを注意しなければならないのか、どこが事故が起きやすいのか、ミスをしたとき、なぜ重篤になるのかを想定することができます。

そうすることで、注意しなければならない点が見えてきます。

例えば、透析における穿刺の誤抜針を考えてみましょう。

 

穿刺の誤抜針は、最悪の場合どうなるでしょうか。

返血側が抜けて入れば、血液が体外に大量に出て患者さんは死亡する可能性があります。

脱血側が抜けて入れば、空気の引き込みにより、エアが混入されますが、返血側にある気泡検知器で気づけます。

しかし、気泡検知器が作動していなかった場合は、どうなるでしょうか。気泡の大量混入により、患者さんは死亡する可能性があります。

このように、リスクを想定することができます。

気泡検知器の作動点検が重要であることもわかりますし、抜針の場合は返血側に特に注意して固定しなければならないことも想定できます。

 

自分が起こしてしまったミス、また他人が起こしたミスの「最悪」を想定することで、最悪に至る前にミスを止める対策や、自分の注意点を探すことができます。

 

人はだれでも間違える

ミスをしない人間はいません。

すべての人はミスをします。

重要なのは、ミスから学ぶことです。二度と起こさないように、起こっても取り返しのつかないことにならないように、組織として、取り組まなければなりません。

そのために、まずは個人として医療ミスを起こさないような3つの心がけをしてみてはいかがでしょうか。